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藥物警戒活動(dòng)：是指對(duì)藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、識(shí)別、評(píng)估和控制的所有活動(dòng)。 藥品不良反應(yīng)：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。

如需報(bào)告使用四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司任何產(chǎn)品后出現(xiàn)的不良反應(yīng)或其他安全性信息可以通過(guò)以下方式聯(lián)系我們： 方式：1）、藥物警戒專線：028-60233623 2）、郵箱：Medcalo60233623adr@163.com 3）、填寫(xiě)下面的《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，我們會(huì)及時(shí)看到并處理。 您可以采取以上三種方式中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，建議您采用方式三，以提供更全面的信息。

采用方式三：按照《個(gè)例藥品不良反應(yīng)收集和報(bào)告指導(dǎo)原則》“四要素”的規(guī)定，請(qǐng)務(wù)必填寫(xiě)下表中帶“*”項(xiàng)目，其它內(nèi)容盡量填寫(xiě)。以便我們能有效采集并上報(bào)您所反饋的不良反應(yīng)信息。謝謝您的合作！

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

患者信息

*

男 女

*

有 無(wú) 不詳

有 無(wú) 不詳

沒(méi)有 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過(guò)敏史 其他

用藥信息

懷疑藥品信息

*

并用藥品信息

*

*

*

*

是 否

*  

備注：帶“ * ”必填，其它內(nèi)容盡量填寫(xiě)。
1.懷疑藥品是報(bào)告人認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品；并用藥品是患者在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián)合使用的其他藥品。
2.不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述建議參考格式：患者因患***疾病，****年**月**日使用***藥品，何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何種措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)等。